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Mavals Indépendants 2
De quel type d’assurance s’agit-il ?
Le produit d’Assurance Complémentaire Santé collectif à adhésion facultative est destiné à rembourser aux Travailleurs Non Salariés tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l’assuré et des éventuels bénéficiaires en cas d’accident, de maladie ou de maternité ; Les remboursements sont exprimés y compris ceux versés par la Sécurité sociale française. Selon que le produit respecte les conditions légales des contrats responsables ou non (en fonction du niveau de garanties), le produit est compatible ou non avec le dispositif Madelin
Qu’est ce qui est assuré ?
Les montants des prestations figurant dans le tableau de garanties, sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses réellement engagées et une somme peut rester à charge.
LES GARANTIES SYSTEMATIQUEMENT PREVUES
✅ Hospitalisation et maternité : Honoraires, frais de séjour, transport, forfait journalier hospitalier.
✅ Soins courants : Consultations et visites généralistes et spécialistes, examens médicaux, auxiliaires médicaux, médicaments (pharmacie), imagerie médicale, analyses et examens de laboratoire, remboursés par la Sécurité sociale.
✅ Frais optiques : Lunettes (monture et verres) équipement 100% santé et à tarifs libres, lentilles remboursées par la Sécurité sociale.
✅ Frais dentaires : Soins et prothèses dentaires (couronnes, bridges, appareils amovibles) 100% santé, en tarifs maîtrisés ou en tarifs libres, remboursés par la Sécurité sociale, Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale, Implantologie.
✅ Appareillages remboursés par la Sécurité sociale : aides auditives 100% santé et à tarifs libres, orthèses et
prothèses.
✅ Forfait maternité/adoption.
LES GARANTIES OPTIONNELLES
Chambre particulière, frais accompagnant
Médecine douce
Vaccins, contraception, non remboursé par la Sécurité sociale
Orthodontie, travaux dentaires non remboursés par la Sécurité
sociale
Lentilles correctrices, chirurgie réfractive de l’œil
Cures thermales
LES SERVICES SYSTEMATIQUEMENT PREVUS
✅ Tiers payant,
✅ Service d’analyse de devis en dentaire et en optique,
✅ Services en ligne sur l’espace personnel internet,
✅ L’Action sociale,
✅ L’accès aux centres de soins mutualistes.
Les garanties précédées d’une coche ✅ sont systématiquement, prévues au contrat
Y-a-t-il des exclusions à la couverture ?
PRINCIPALES EXCLUSIONS
– La participation forfaitaire de 1€ et les franchises sur les boites de médicaments, actes paramédicaux et transport.
– La majoration du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires si les dépenses de santé sont réalisées en dehors du parcours de soins coordonnées.
– Pour les niveaux de garanties responsables uniquement : Les dépassements d’honoraires au-delà de la limite fixée réglementairement pour les médecins n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.
PRINCIPALES LIMITATIONS
– Frais de séjour : Limités à 10 000 € par an par bénéficiaire, au-delà prise en charge au ticket modérateur.
– Chambre particulière : Limitée à 90 jours / an en établissements de SSR, 40 jours / an en psychiatrie. Les établissements de repos et de convalescence sont exclus.
– Dentaire : plafond annuel de 0,75 PMSS la 1ère année, 1 PMSS la 2ème année, 1,25 PMSS à partir de la 3ème année.
– Optique : limitée à un équipement tous les 2 ans, réduite à 1 an pour un mineur ou en cas d’évolution de la vue.
– Aides auditives : Limitée à un équipement tous les 4 ans pour chaque oreille.
La liste des exclusions n’est pas exhaustive, se référer à la notice
d’information
Qu’est ce qui n’est pas assuré ?
❌ Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat et de l’adhésion.
❌ Les dépenses de soins relatives aux séjours effectués dans les unités ou centres de longs séjours, dans les ateliers thérapeutiques, dans les instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psychopédagogique et professionnel, de rééducation professionnelle, dans les établissements ou les services qui accueillent des personnes âgées, dans les établissements médico-sociaux, maisons d’accueil spécialisées.
❌ Le forfait journalier facturé par l’établissement d’hébergement médico-social, comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour les personnes dépendantes (EHPAD).
❌ La chirurgie esthétique non remboursée par la Sécurité sociale.
Où suis-je couvert ?
En France et à l’étranger.
Dans le cas où les soins ont été dispensés à l’étranger, ils doivent donner lieu à l’intervention de l’Assurance maladie obligatoire française sur la base du tarif de responsabilité déterminé par le centre de sécurité sociale du bénéficiaire. Le remboursement se fait sur les frais réellement engagés par le membre participant et après le remboursement de tout autre organisme complémentaire d’assurance, quelle que soit la dépense engagée et dans les limites fixées dans la notice d’information.
Quelles sont mes obligations ?
Sous peine de suspension ou d’exclusion des garanties
– Avoir au minimum 18 ans l’année de l’adhésion ;
– Relever d’un régime de base obligatoire de la Sécurité sociale française,
– Exercer une activité professionnelle non salariée,
– Résider en France Continentale,
– Être à jour de ses cotisations aux régimes obligatoires d’assurance maladie et d’assurance vieillesse.
Au moment de la souscription :
– Fournir à la Mutuelle le bulletin d’adhésion dûment renseigné et accompagné des pièces justificatives demandées,
– Régler la cotisation prévue au contrat,
En cours de contrat
– Déclarer par écrit toute modification de sa situation ou de celle d’un bénéficiaire qui aurait pour effet de rendre inexactes ou caduques les informations fournies lors de l’adhésion,
– Régler la cotisation prévue au contrat.
En cas de sinistre :
– Fournir toutes les pièces justificatives nécessaires au paiement des prestations prévues à la notice d’information, dans un délai maximum de 2 ans courant à partir de la date retenue par le décompte de la Sécurité sociale.
Quand et comment effectuer les paiements ?
Les cotisations sont fixées annuellement et sont versées à terme à échoir selon la périodicité choisie par le membre participant lors de son adhésion. Les moyens de paiement doivent être libellés au bénéfice de la Mutuelle. Les cotisations sont payables en euros et en France. Les paiements sont effectués par prélèvement automatique.
Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?
L’adhésion prend effet à la date indiquée au certificat d’adhésion.
Elle est conclue pour une durée initiale de douze mois au minimum, allant de la date de prise d’effet jusqu’à la première échéance annuelle, située douze mois ou plus après cette date d’adhésion. Elle est ensuite tacitement renouvelable au 1er janvier de chaque année. Elle prend fin en cas de résiliation de l’adhésion quelle qu’en soit la cause et quelle qu’en soit la partie à l’origine. La garantie cesse alors au dernier jour de la période couverte par la cotisation.
Comment puis-je résilier le contrat ?
Le membre participant peut résilier son adhésion :
– à chaque échéance annuelle, sous réserve de remplir la condition de durée d’adhésion minimum et d’en faire la demande au moins deux mois avant la date d’échéance.
– en cours d’année en cas de modification de la situation du membre participant qui l’empêche de remplir les conditions définies pour être bénéficiaire de la couverture. La résiliation prendra effet au 1er jour du mois qui suit l’évènement.
– en cas de modifications apportées aux droits et obligations du membre participant (tarifs et garanties, hors mise en conformité
réglementaires), à condition d’en faire la demande dans un délai de 1 mois suivant la notification de ces modifications. La dénonciation de l’adhésion prendra effet au 1er jour du mois qui suit la réception du courrier.
– à tout moment, à l’expiration d’un délai d’un an à compter de la première souscription du contrat, sans frais ni pénalités.
Dans tous les cas, pour exercer votre droit de résiliation, vous pouvez adresser votre demande à la Mutuelle, au choix : par lettre ou tout autre support durable (exemple : courrier électronique), par déclaration au siège social de la Mutuelle ou encore par acte extrajudiciaire (exemple : signification par huissier).
Le Souscripteur a la possibilité de résilier son contrat à chaque échéance annuelle avant le 31 octobre ou à tout moment, à l’expiration d’un
délai d’un an à compter de la première souscription du contrat, sans frais ni pénalités.
Pour exercer son droit de résiliation, il adresse sa demande à la Mutuelle, au choix : par lettre ou tout autre support durable (exemple :
courrier électronique), par déclaration au siège social de la Mutuelle ou encore par acte extrajudiciaire (exemple : signification par huissier).
