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UGIP Master
De quel type d’assurance s’agit-il ?
Il s’agit d’un contrat d’assurance collective complémentaire santé à adhésion facultative souscrit par l’association UGIP – Union Générale Inter-Professionnelle. Ce produit est destiné à rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l’assuré et des éventuels bénéficiaires en cas de maladie, d’accident ou d’hospitalisation, en complément du Régime obligatoire français (ci-après « RO »). Le contrat respecte les conditions légales des contrats responsables. Ce contrat peut être conclu dans le cadre du dispositif de la loi Madelin, sous réserve du respect de certains conditions prévues par la notice d’information et la loi.
Qu’est ce qui est assuré ?
Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi, et figurent dans le tableau de garanties. Dans tous les cas, les remboursements ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut éventuellement rester à votre charge.
Les garanties systématiquement prévues :
✔️ Hospitalisation médicale-chirurgicale en secteur conventionné : frais de séjour, forfait hospitalier journalier, forfait de 18€ sur les actes médicaux, transport en véhicule sanitaire et ambulance.
✔️ Cure thermale : frais de cure remboursés par le RO.
✔️ Soins courants : consultation et visite médecin généraliste et spécialiste, acte de spécialités – actes techniques médicaux, auxiliaires médicaux, transport des malades (hors cure thermale), soins à l’étranger.
✔️ Laboratoire et radiologie : analyse médicale, radiologie, échographie et imagerie médicale.
✔️ Pharmacie : pharmacie remboursée par le RO.
✔️ Dentaire : consultations, soins dentaires, orthodontie et prothèse dentaire acceptées par le RO (24 premiers mois et après 24 mois).
✔️ Optique : Equipement complet (2 verres + monture) avec 2 verres simples, avec 2 verres complexes et/ou hyper complexes, avec au moins 1 verre complexe ou hyper complexe.
✔️ Appareillage : orthopédie, appareils auditifs, appareillages et accessoires médicaux.
✔️ Prévention : prise en charge des actes de prévention prévus dans le cadre du contrat responsable et remboursés par le RO (ex: détartrage annuel, dépistage de l’hépatite B).
Les services systématiquement prévus :
✔️ Le tiers payant pour éviter de faire l’avance de frais chez la plupart des professionnels de santé.
L’assistance systématiquement prévue :
✔️ Assistance santé au quotidien 24H/24H et 7J/J.
Les garanties uniquement incluses dans les options TM+, 1, 2 et 3 :
– Optique : Lentilles y compris lentilles non remboursées par le RO / Chirurgie réfractive.
Les garanties uniquement incluses dans les options 1, 2 et 3 :
– Hospitalisation : honoraires (médecins, chirurgiens, anesthésistes), chambre particulière.
– Cure thermale : Forfait annuel cure thermale (participation transport et hébergement).
– Dentaire : Forfait dentaire annuel par bénéficiaire pour les actes dentaires non remboursés par le RO (orthodontie, implant, parodontologie, gingivectomie), en cas dépassement du plafond annuel dentaire les 24 premiers mois, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur pour les soins dentaires et 100% du ticket modérateur + 25 % de la base de remboursement pour les prothèses dentaires, inlay-core et l’orthodontie.
– Forfait plus : vaccins prescrits mais non remboursés par le RO, l’ostéodensitométrie non remboursée par le RO.
Les garanties précédées d’une ✔️ sont systématiquement prévues au contrat.
Y-a-t-il des exclusions à la couverture ?
Sont ci-dessous énumérées les principales exclusions à la couverture. Vous devez vous référer à la notice d’information et au tableau de garantie pour avoir une liste exhaustive des exclusions de garantie.
Les principales exclusions :
– Les frais ou hospitalisations engendrés par les accidents ou les maladies et leurs suites qui résultent :
• de la pratique par l’assuré de tout sport à titre professionnel ou de sa participation à des paris ou tentatives de record,
• de l’ivresse, de l’éthylisme ou de la toxicomanie de l’assuré,
• d’un acte intentionnel de la part de l’assuré ou da sa tentative de suicide consciente ou inconsciente,
• des effets directs ou indirects d’origine nucléaire ou causés par toute source de rayonnements ionisants (sauf s’il s’agit d’un dysfonctionnent ou d’une erreur de manipulation d’un instrument au cours d’un traitement auquel l’assuré est soumis à la suite d’un événement garanti).
Exclusions spécifiques à la nature de l’établissement ou du service :
– L’indemnisation relative aux frais engagés et/ ou hospitalisation pour le séjour dans les établissements ou services suivants :
• héliomarins ou de thalassothérapie,
• les hospitalisations et séjours en établissement, centre ou service dit de long séjour,
• de gériatrie, de retraite ainsi que les séjours dans les hospices ou les centres hospitaliers pour personnes âgées dépendantes,
• les séjours et frais relatifs aux établissements de post cure, les centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie (CCAA) ainsi que les centres d’accueil et d’Accompagnement à la Rééducation de Risques pour Usagers de Drogues (CAARUD),
• les frais ou séjours en établissements médico-sociaux ainsi que les Lits Halte Soins Santé (LHSS).
Exclusions spécifiques aux hospitalisations et traitements :
– Les frais de traitement et d’intervention chirurgicale à caractère esthétique non consécutifs à un accident : le caractère esthétique est établi par le Médecin Conseil de UGIP Assurances, indépendamment de tout accord ou refus de prise en charge du RO de l’assuré,
– Tous frais non consécutifs à un accident facturés par un praticien spécialisé en chirurgie plastique,
– Les cures de sommeil, amaigrissement, rajeunissement, désintoxication, ainsi que leurs suites.
Les principales restrictions :
– Hospitalisation : pour les options 1, 2 et 3 si hospitalisation lors des 3 premiers mois de souscription, remboursement sur la base de l’option TM sauf en cas d’accident.
Qu’est ce qui n’est pas assuré ?
❌ Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat.
❌ L’assuré principal qui a moins de 55 ans.
❌ Les personnes qui ont plus de 89 ans à la date d’adhésion pour les options TM, TM+, 1 et 2 ; plus 80 ans à la date d’adhésion pour l’option 3.
Où suis-je couvert ?
✓ France Métropolitaine et départements d’outre-mer (Martinique, Guadeloupe, St Martin, Réunion, Guyane et Mayotte).
✓ Monde entier : lorsque le régime de base de l’assuré s’applique et que les séjours en dehors du territoire français ne dépassent pas trois mois par an en une ou plusieurs périodes.
Quelles sont mes obligations ?
Sous peine de nullité du contrat d’assurance ou de non garantie :
A la souscription du contrat
– répondre avec exactitude et sincérité à toutes les questions qui sont posées, fournir les justificatifs qui sont demandés et régler la cotisation (ou fraction de cotisation) mentionnée sur le certificat d’adhésion.
En cours de contrat
– Payer les cotisations,
– Informer UGIP Assurances dans les 15 jours de leur connaissance : toute modification des éléments spécifiés au Certificat d’Adhésion, les changements ou cessation d’affiliation d’un des assurés à un RO, les changements de domicile ou la fixation du domicile en dehors de la France Métropolitaine
En cas de sinistre
– Fournir tous documents justificatifs nécessaires au paiement des prestations prévues au contrat,
– Faire parvenir les demandes de remboursements à UGIP Assurances (courtier délégataire de gestion) dans un délai maximum de 2 ans suivant la date de cessation des soins.
Quand et comment effectuer les paiements ?
Le paiement de la cotisation intervient à l’adhésion au contrat et chaque année à l’échéance. Le règlement de votre cotisation est mensuel, trimestriel, semestriel ou annuel par chèque ou par prélèvement bancaire et payable d’avance à UGIP Assurances.
Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?
L’adhésion prend effet à la date mentionnée sur le Certificat d’adhésion. Elle se renouvelle ensuite au 1er janvier de chaque année, sauf dénonciation par vous, la Mutuelle ou le souscripteur du contrat dans les cas et conditions fixées au contrat.
Comment puis-je résilier le contrat ?
La résiliation doit être demandée par courrier recommandée avec accusé de réception et adressée à UGIP Assurances dans les cas et conditions prévus au contrat.
L’assuré peut mettre fin à son contrat notamment :
– A l’issue de la première année (12 mois complets d’assurance) d’adhésion moyennant un préavis de deux mois au moins, puis ensuite à chaque échéance principale fixée au 1er janvier moyennant un préavis de deux mois au moins,
– Dans les trois mois suivant le changement de domicile, de situation matrimoniale, de régime matrimonial, de profession, la retraite professionnelle ou la cessation définitive d’activité professionnelle de l’adhérent, lorsque l’adhésion a pour objet la garantie de risques en relation DIRECTE avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle,
– En cas de révision des cotisations,
– En cas de modification du contrat à la suite d’une évolution réglementaire.
